miércoles, 3 de septiembre de 2008

LA EXPLORACIÓN FÍSICA

1.1. Introducción
El objetivo de la exploración física es determinar qué estructuras o factores son los responsables de los síntomas del paciente. Las pruebas físicas se realizan, por tanto, en un intento de hallar signos de confirmación, y así comprobar o descartar que las estructuras identificadas en la exploración subjetiva o anamnesis, sean realmente el origen de los síntomas.

1.2. Observación
La observación formal e informal de las posturas estática y dinámica puede dar al fisioterapeuta información acerca de lo siguiente:
Ø La patología (p. ej., la bursitis del olécranon produce una inflamación localizada sobre el relieve del olécranon)
Ø Si el paciente muestra una conducta de dolor manifiesta y los factores posibles que contribuyen al problema del paciente (p. ej., una diferencia en la altura de las espinas ilíacas anterosuperiores en bipedestación sugiere una dismetría de miembros inferiores)
Ø Los procedimientos de pruebas físicas que hay que llevar a cabo ( p. ej., pruebas de fuerza para cualquier músculo que se muestre atrófico en la observación)
Ø Las técnicas posibles de tratamiento (p. ej., la reeducación postural para pacientes que padecen cefaleas y en los que se observa una posición de la cabeza anteriorizada.

Hay que recordar, no obstante, que la postura que adopta un paciente refleja un gran número de factores, incluyendo no sólo el estado de los huesos, articulaciones, músculos y tejido nervioso, sino además el dolor que experimenta y las emociones del paciente y la conciencia del propio cuerpo o la falta de la misma.

Observación informal
Se debe observar al paciente en situación dinámica y estática; se observa la calidad del movimiento, así como las características posturales y la expresión de la cara.
Bien puede ocurrir que esta información informal aporte tanta información como la evaluación formal, ya que cuando está siendo evaluado un paciente puede no adoptar su postura habitual. Por ejemplo, el fisioterapeuta observa si el paciente está utilizando ayudas (prescritas o no prescritas) como collarines, bastones y corsés y si las está utilizando de la forma adecuada. Una ayuda que se utiliza de forma manifiesta, como un vendaje puesto encima de la ropa, indica una posible conducta de enfermedad.

Observación formal
Observación de la postura. Se observa la postura explorando las caras anterior, posterior y lateral del paciente. Las posturas típicas que se pueden observar incluyen:

Ø El síndrome cruzado superior (o del hombro), existe elevación y protracción de los hombros, rotación y abducción de las escápulas (aladas) y la cabeza está anteriorizada.
Ø El síndrome cruzado inferior (o de la pelvis), donde existe anteversión pélvica, un aumento de la lordosis lumbar y semiflexión de las caderas.
Ø La postura de cifosis – lordosis, es más o menos equivalente a los síndromes cruzados superior e inferior.
Ø Síndrome de las capas, aparecen “capas” alternas de músculos hipertróficos cuando el paciente es observado por detrás. Aparece debilidad de los estabilizadores inferiores de la escápula de los erectores de la columna lumbosacra, del glúteo mayor, del recto mayor del abdomen y del transverso del abdomen; hay hipertrofia de los erectores de la columna cervical superior, de la porción superior del trapecio, del elevador de la escápula, del erector de la columna dorsolumbar y de los isquitibiales.
Ø Las posturas de la espalda plana, caracterizada por una columna cervical ligeramente extendida flexión de la parte superior de la columna dorsal (la parte inferior está recta), ausencia de lordosis lumbar, basculación posterior de la pelvis, extensión de las articulaciones de la cadera y una ligera flexión plantar de las articulaciones de los tobillos. Se piensa que esto se debe a la presencia de unos flexores de la cadera débiles y elongados y a unos isquitibiales acortados y potentes. Y puede que los músculos paravertebrales lumbares estén elongados.
Ø Las posturas de la espalda oscilante, se caracteriza por una posición de la cabeza anteriorizada, columna cervical ligeramente extendida, mayor flexión y desplazamiento posterior de la parte superior del tronco, basculación posterior de la parte posterior de la parte superior de la pelvis, articulaciones de las caderas hiperextendidas con desplazamiento anterior de la pelvis, articulaciones de las rodillas hiperextendidas y articulaciones de los tobillos en posición neutra. Se piensa que esta postura se debe a la elongación y debilidad de los flexores de la cadera, oblicuos externos, extensores de la parte superior de la espalda y flexores del cuello; al acortamiento y fortalecimiento de los isquiotibiales y de las fibras superiores de los músculos abdominales oblicuos internos, y al fortalecimiento, pero no acortamiento de los músculos paravertebrales lumbares.
Ø La postura lateralizada, se caracteriza, en los sujetos diestros, por un hombro derecho descendido con la escápula derecha en descenso y aducción curva dorsolumbar convexa hacia la izquierda, basculación pélvica lateral (elevada a la derecha), cadera derecha en aducción con una ligera rotación medial, y cadera izquierda en abducción con una ligera pronación del pie derecho. Se piensa que se debe a la elongación y debilidad de los siguientes músculos: músculos laterales del tronco del lado izquierdo, abductores de la cadera en el lado derecho, aductores de la cadera el lado izquierdo, peroneo largo y corto del lado derecho, tibial posterior izquierdo, flexor largo del primer dedo del lado izquierdo y flexor largo de los dedos del lado izquierdo. El tensor de la fascia lata del lado derecho puede estar o no debilitado. También hay acortamiento y fortalecimiento de los músculos laterales del tronco del lado derecho, abductores de la cadera del lado izquierdo, aductores de la cadera del lado derecho, peroneo largo y corto del lado izquierdo, tibial posterior derecho, flexor largo del primer dedo del lado derecho y flexor largo de los dedos del lado derecho. El tensor de la fascia lata del lado izquierdo es, normalmente, fuerte y puede existir tirantez en la cintilla iliotibial. El aspecto es de tener el brazo derecho más largo.

Cualquier asimetría anómala en la postura debe ser corregida para determinar si es o no relevante para el problema del paciente. Si los síntomas se modifican al alterar una postura asimétrica, sugiere que la postura tiene relación con el problema. Si los síntomas no se modifican, entonces la asimetría postural probablemente no sea relevante. Debe observarse la posición de reposo de las articulaciones implicadas, ya que esto puede ser indicativo de longitudes musculares anómalas.
Se puede observar también al paciente durante posiciones mantenidas y durante los movimientos habituales repetitivos que tienen que ver con el problema. Se cree que las posturas mantenidas y los movimientos habituales tienen un papel fundamental en el desarrollo de la disfunción.

Observación de la morfología muscular. El fisioterapeuta observa la forma, la masa y el tono muscular del paciente, comparando los lados derecho e izquierdo. Hay que recordar que la preferencia manual (diestro o zurdo) y el nivel y la frecuencia de la actividad física pueden producir diferencias en la masa muscular entre ambos lados.

Observación de las partes blandas. Deben observarse las partes blandas de la zona sintomática y del resto, anotando el color y la textura de la piel, la presencia de cicatrices, pliegues cutáneos anómalos que sugieren una deformidad subyacente, inflamación de los tejidos blandos o derrame articular. El color de la textura de la piel pueden indicar el estado de la circulación (un tono azulado sugiere cianosis o hematoma y el enrojecimiento indica inflamación), el estado general de la salud del paciente, los cambios simpáticos tales como un aumento de sudación. Hematomas o la presencia de otros trastornos.

Observación de la marcha. Se debe observar la marcha desde delante, desde atrás y desde los lados, fijándose en la pelvis, las rodillas, los tobillos y los pies. Las anomalías más frecuentes son las siguientes:

Ø Marcha antiálgica debida a dolor de cadera, rodilla o pie, que se caracteriza por una fase de apoyo del miembro afectado más corta comparada con la del miembro no afectado.
Ø Marcha artrogénica, que se produce por la fusión de la cadera o la rodilla y se caracteriza por una flexión plantar exagerada del tobillo opuesto y circunducción de la pierna rígida para evitar que el primer dedo tropiece.
Ø Marcha del glúteo mayor originada por la debilidad de este músculo, produciendo un movimiento torácico posterior durante la fase de apoyo para mantener la extensión de la cadera.
Ø Signo de Trendelenburg, que se debe a la debilidad del glúteo medio, luxación congénita de cadera o coxa vara, originando un movimiento lateral excesivo del tórax hacia el miembro afectado durante la fase de apoyo de la marcha.
Ø Marcha de pierna corta, causando u desplazamiento lateral del tronco hacia el lado afectado durante la fase de apoyo.
Ø Marcha de pie caído, debida a la debilidad de los músculos dorsiflexores del tobillo y del pie, que origina que el paciente levante más la rodilla correspondiente que la del miembro no afectado.
Ø Marcha de pierna o cadera rígida, en la cual el paciente eleva más la pierna afectada que la no afectada para evitar el suelo.

Observación de la actitud y los sentimientos. La edad, el sexo y la raza del paciente así como su situación cultural, social y ocupacional, afectarán a las actitudes y sentimientos que tiene hacia sí mismo.

Los pacientes pueden sentirse aprensivos, temerosos, avergonzados, cansados, resentidos, enfadados o deprimidos en relación a su enfermedad o al fisioterapeuta.

1.3. Pruebas articulares
Las pruebas articulares incluyen las pruebas de estabilidad, los movimientos fisiológicos activos y pasivos de las articulaciones implicadas en los síntomas, y de otras que pudieran ser relevantes, y la medición del derrame articular los movimientos pasivos accesorios completan las pruebas articulares.

Pruebas de estabilidad articular.
Se deben realizar al principio de la exploración, ya que cualquier inestabilidad que se encuentre puede afectar, y en algunos casos contraindicar, otras pruebas.

Movimientos articulares fisiológicos activos y pasivos
Se realiza una exploración detallada de la calidad y rango de los movimientos articulares fisiológicos activos y pasivos. Estos movimientos se examinan activamente, lo que valora la función no sólo de la articulación, sino también de los músculos que producen el movimiento. Los movimientos también se exploran pasivamente; la articulación se examina con los músculos relajados. Se puede realizar en toda la amplitud articular, con el paciente completamente estabilizado, o al final del rango de movimiento activo, en cuyo se conoce como hiperpresión.
La disfunción articular se manifiesta por un rango de movimiento reducido (hipomovil) o aumento (hipermóvil), una resistencia anormal al movimiento (a lo largo del rango o al final del rango), dolor y contractura muscular.
Los objetivos de la exploración del movimiento articular son:
ð Reproducir todos o parte de los síntomas del paciente: se analizan los movimientos que reproducen los síntomas para determinar qué estructuras están siendo solicitadas y cuáles podrían estar implicadas como causa de los síntomas.
ð Determinar el patrón, la calidad, el rango, la resistencia y el dolor en respuesta a cada movimiento.
ð Identificar factores predisponentes o que emergen del trastorno.
ð Obtener signos sobre los cuales valorar la eficacia del tratamiento
Es parte de la exploración ofrece pruebas que confirman (o no) la gravedad e irritabilidad del cuadro clínico que se valoró inicialmente en la anamnesis.
Durante la exploración se debe registrar la siguiente información sobre los movimientos activos y pasivos:
ð La calidad del movimiento
ð La amplitud del movimiento
ð La presencia de resistencia a lo largo y al final del movimiento
ð Comportamiento del dolor (local o referido) a lo largo del movimiento
ð Presencia de contractura muscular a lo largo del movimiento

1.4. Pruebas musculares
Las siguientes pruebas son utilizadas para valorar la función muscular: fuerza muscular, control muscular, longitud muscular, pruebas isométricas, masa muscular y pruebas diagnósticas musculares específicas.

Fuerza muscular
Las pruebas de fuerza muscular normalmente realizan de forma manual mediante una contracción isotónica a lo largo de todo el rango de movimiento se valora de acuerdo a la escala del Medical Research Council (MRC) (ver cuadro). Se valoran tanto grupos musculares como músculos aislados. La fuerza depende de la edad, el sexo, la constitución y el nivel de actividad física habitual del paciente.

Grado Actividad muscular
0 No hay contracción
1 Vestigio de contracción
2 Movimiento activo, sin gravedad
3 Movimiento activo, contra la gravedad
4 Movimiento activo, contra la gravedad y resistencia
5 Potencia muscular normal

Control muscular
Las pruebas se realizan observando el reclutamiento y la coordinación de los músculos durante el movimiento activo. La fuerza relativa, la resistencia y el control de los músculos son factores considerados más importantes que la fuerza de un grupo muscular. La fuerza relativa se valora observando el patrón de reclutamiento muscular y la calidad del movimiento y palpando la actividad muscular en varias posiciones. Un término muy utilizado dentro del concepto de control muscular es el de reclutamiento (o activación), el cual se refiere al inicio coordinado de la actividad muscular. Las pruebas para valorar el reclutamiento se realizan normalmente contra la gravedad, lo cual es equivalente al grado 3 de la escala del MRC.

Longitud muscular
Se debe medir la longitud muscular en el caso de que aquellos músculos que tienden a tensarse y a perder así su extensibilidad. Estos músculos se caracterizan por hipertonia, fuerza aumentada y un tiempo de activación más rápido. La longitud de un músculo se mide estabilizando un extremo del músculo y moviendo el segmento corporal de forma lenta y suave para estirar el músculo.
Se debe registrar la siguiente información:
ð La calidad del movimiento
ð El arco del movimiento
ð La presencia de resistencia a lo largo el movimiento y al final del mismo; la calidad e la resistencia puede identificar si es el músculo, la articulación o el tejido nervioso lo que limita el movimiento
ð El comportamiento del dolor (local o referido) a lo largo del movimiento.
El acortamiento muscular o tirantez, ocurre cuando el músculo no puede ser estirado hasta su longitud normal. esta situación se puede presentar debido a una actividad excesiva del músculo, lo cual resulta inicialmente en un acortamiento y un fortalecimiento del músculo, pero más adelante, con el tiempo, el músculo se debilita (debido a una nutrición reducida). A este estado se le conoce como debilidad por estiramiento.

Pruebas musculares isométricas
Estas pruebas pueden permitir diferenciar si los síntomas se originan en tejido contráctil o en tejido inerte. Se coloca la articulación en posición de reposo (de forma que las estructuras inertes estén relajadas) y se pide al paciente que mantenga esta posición contra la resistencia opuesta por el fisioterapeuta. Si los síntomas se reproducen cuando hay contracción, indica que los síntomas tienen su origen en los músculos. De debe tener en cuenta que siempre habrá cierto cizallamiento y compresión de las estructuras inertes, por lo que no es siempre una prueba concluyente. Se debe observar la calidad de la contracción muscular para mantener esta posición (se pide al paciente que cierre los ojos). El paciente puede, por ejemplo, no ser capaz de prevenir que la articulación se mueva o mantener la posición con una actitud muscular excesiva; cualquiera de estas circunstancias podría indicar una disfunción neuromuscular.
Para una exploración más profunda de la función muscular se pide al paciente que mantenga la posición en varios ángulos del arco de movilidad fisiológico.

Se describen seis posibles respuestas alas pruebas de valoración muscular isométrica:
ð Fuerte y sin dolor: normal
ð Fuerte y con dolor: sugiere la presencia de una lesión menor muscular o tendinosa por ej. Codo de tenista
ð Débil y sin dolor: rotura completa del músculo o tendón o trastorno del sistema nervioso
ð Débil y con dolor: sugiere la presencia de una lesión importante, por ej. fractura de rótula
ð Dolor en todos los movimientos: sugiere hipersensibilidad emocional
ð Dolor al repetir el movimiento varias veces: sugiere claudicación intermitente

Masa muscular
Se mide con una cinta métrica la circunferencia de la masa muscular a una distancia precisa a partir de un relieve óseo y compara los lados izquierdo y derecho. Con esta pruebe se pretende medir el tamaño del músculo con el objetivo de medir su fuerza. Hay una serie de dificultades con este método. Primero no es una medición real del tamaño del músculo ya que incluye la grasa subcutánea. Segundo, asume que las fibras musculares discurren paralelas a la extremidad (de forma que se estuviera midiendo la sección transversal fisiológica)pero no es este el caso para la mayoría de los músculos, los cuales tienen una estructura penniforme. Tercero no hay relación entre la circunferencia de la extremidad: una reducción del 22 – 33% en la sección transversal del cuadríceps (medida mediante ultrasonido) puede causar una reducción de sólo el 5% en la circunferencia de la extremidad utilizando una cinta métrica. La prueba tiene un valor limitado.

1.5. Pruebas neurológicas

La exploración neurológica implica examinar la integridad y la movilidad del sistema nervioso y realizar pruebas diagnósticas específicas. Estas pruebas se deben realizar siempre que el fisioterapeuta sospeche que el sistema nervioso pueda ser causa de los síntomas.

Integridad del sistema nervioso
Los efectos de la comprensión del sistema nervioso son:
ð Reducción de las aferencias sensitivas
ð Reducción de los impulsos motores a lo largo del nervio
ð Alteraciones de los reflejos
ð Dolor, habitualmente en la distribución de un dermatoma o un miotoma
ð Trastorno del sistema nervioso autónomo como hiperestesias, parestesias o alteración del tono vasomotor

Procedimiento para la exploración de la integridad del sistema nervioso.
Para explorar la integridad de los nervios periféricos se realizan tres pruebas: sensibilidad cutánea, fuerza muscular y reflejos osteotendinosos profundos.
Si se sospecha que hay una lesión de la raíz nerviosa, las pruebas realizadas están relacionadas con los dermatomas, los miotomas y los reflejos.

1.6. Pruebas especiales

Estas pruebas se abordaran con detalle en cada uno de los capítulos.


1.7. Palpación
Cuando se palpa los tejidos blandos y óseos, el fisioterapeuta debe anotar lo siguiente:

ð La temperatura de la zona (el aumento es indicativo de inflamación local)
ð Aumento localizado de humedad de la piel (indicativo de un trastorno autonómico)
ð Presencia de edema y derrame
ð Movilidad y sensación de los tejidos superficiales, por ej. ganglios, nódulos
ð Presencia o inducción de espasmo muscular
ð Aumento de la sensibilidad en hueso, ligamento, músculo, tendón, vaina tendinosa, puntos gatillo y nervio
ð Prominencias óseas aumentadas o disminuidas
ð Dolor provocado o reducido por la palpación

Puntos gatillo
Es “un foco de hiperirritabilidad en un tejido que, al ser presionado, presenta hipersensibilidad local, y que si es suficientemente hipersensible da lugar a dolor referido y aumento de la sensibilidad, y en algunos casos a fenómenos vegetativos o autónomos referidos y a alteración de la propiocepción. Se definen distintos tipos de punto gatillo: miofascial, cutáneo, fascial, ligamentoso y perióstico”.

Los puntos gatillo pueden ser divididos en latentes y activos: un punto gatillo latente es aquel en el que la exploración encuentra un aumento de la sensibilidad pero la persona no tiene síntomas, mientras que es activo cuando hay síntomas locales referidos. Los puntos gatillo activos provocan acortamiento y debilidad del músculo y se cree que son causados por un traumatismo en el músculo. Para explorar un punto gatillo se estira ligeramente el músculo y el fisioterapeuta busca los puntos gatillo aplicando una presión firme con los dedos sobre el músculo.

1.8. Movimientos accesorios
Los movimientos accesorios son aquellos movimientos que una persona no puede realizar de forma activa pero sí los puede realizar gracias a una fuerza externa. Estos movimientos toman la forma de desplazamiento (algunas veces denominados como traslación o resbalamiento) de las superficies articulares (medialmente, lateralmente, anteriormente o posteriormente), separación y compresión de las superficies articulares y en algunas articulaciones, movimientos de rotación cuando este movimiento no se puede realizar de forma activa (por ej. rotación de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas de los dedos. Estos movimientos son posibles debido a que todas las articulaciones tienen cierta holgura como resultado de la laxitud de la cápsula y e los ligamentos.
Es importante la exploración de los movimientos accesorios ya que aparecen en todos los movimientos fisiológicos y en muchas ocasiones, la limitación de su amplitud afecta al arco del movimiento fisiológico por ejemplo, en la flexión de rodilla en descarga, la tibia rueda y se desliza hacia atrás sobre los cóndilos femorales.
La exploración del movimiento accesorio es importante ya que permite:
ð Identificar y localizar la articulación sintomática
ð Definir la naturaleza de la anormalidad en la movilidad de la articulación
ð Identificar las zonas asociadas a la anormalidad en la movilidad de la articulación
ð Proporcionar las bases para la selección de las técnicas de tratamiento

El fisioterapeuta aplica la presión sobre un hueso cercano a la línea articular y aumenta de forma progresiva el movimiento siguiendo su arco y observando lo siguiente:
ð La calidad del movimiento
ð La amplitud del movimiento
ð La variación del dolor (local o referido) a lo largo del arco, pudiendo provocarse o reducirse
ð La resistencia a lo largo del movimiento y al final del mismo
ð Provocación de espasmo muscular

Los hallazgos pueden incluir:
ð Prominencia ósea anormal
ð Aumento de la sensibilidad
ð Engrosamiento de tejidos blandos
ð Disminución de la movilidad de los tejidos blandos
ð Un punto determinado del movimiento accesorio en e que los síntomas están aumentados o reducidos
ð Alguna indicación de un problema de irritabilidad
ð Evidencia de hipermovilidad articular
ð Provocación de espasmo muscular
ð Articulaciones que no están afectadas por el problema
ð La localización del problema
ð La relación de unos problemas con otros
ð La posible naturaleza de las estructuras implicadas
ð Que es lo que está limitando el movimiento y la relación del dolor, la resistencia o contractura muscular dentro del movimiento permisible.

Conclusión de la exploración física

Una vez que se han realizado todos los pasos descritos, el fisioterapeuta debe ser capaz de madurar y corregir las hipótesis de trabajo iniciadas después de la anamnesis. Este desarrollo de las hipótesis incluirá:
ð La fuente de los síntomas o la disfunción, es decir, la estructura a corregir
ð Los factores que contribuyen al trastorno, ya sean ambientales, de comportamiento, emocionales, físicos o biomecánicos
ð Cualquier precaución o contraindicación para el tratamiento
ð El pronóstico de la enfermedad
ð El plan de tratamiento de la enfermedad del paciente


CUESTIONARIO
1. ¿Cuál es el objetivo de la exploración física?
2. ¿Qué información obtiene el fisioterapeuta con la observación formal e informal?
3. Describa la postura de la espalda oscilante
4. ¿A qué se debe el signo de Trendelenburg?
5. ¿Cuáles son los objetivos de la exploración del movimiento articular?
6. ¿Cuáles son las pruebas utilizadas para valorar la función muscular?
7. ¿Cuál el la escala para la valoración de la fuerza muscular?
8. ¿Qué es un esclerotoma, un dermatoma y un miotoma?
9. ¿Qué es un punto gatillo?
10. ¿Qué son los movimientos accesorios?

No hay comentarios: